※下記の問診票を印刷の上、必要事項をお書きになって初診時にお持ちになれば初診料が無料になります。

　具合の悪いところ（具体的に）

今までの経過は？

（　変わらない、　　悪くなってきている、　　だいぶ悪くなってきている、　　良くなってきている　）

病院・医院、　鍼灸院、　歯科医院、　接骨院、　マッサージ治療、

整体・カイロプラクティック、 その他：　

希望する治療　　１）ハリ治療　　２）灸治療　　３）整体治療　　４）診察して決めたい