予診票フォーム 予診票の印刷が出来ない環境にある場合など、 下記のメールフォームにお書きの上、お送りください。 ご来院について 当院はご予約の方優先となっております。 実際に治療に来院される場合は、お電話(0248-27-1846)にてご予約をお願いいたします。下記予診票をお送り頂きましても実際に予約なき場合は、長時間お待ち頂く場合があります。
氏 名 必須
Eメール 必須
ご住所
電話番号
具合の悪いところ(1)
具合の悪いところ(2)
具合の悪いところ(3)
これまで治療を受けていたところ (複数選択可能)
病院・医院 鍼灸院 指圧・マッサージ 整体・カイロ
経過はいかがですか? 変わらない 良くなってきている 悪くなってきている かなり悪くなってきている
ご希望の治療 (複数選択可能・必ずしもご希望に添えるものではありません)
ハリ治療 灸治療 整体・骨盤矯正 診察してから決めたい
治療に関して、ご要望やご質問があれば、下記にお書きください
内容確認画面を出さないで送信する
三瓶鍼療院 〒961-0973 福島県白河市字北登リ町5-1 電話0248-27-1846